学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401054
姓 名  | 曹小春  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2002.12  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学  | 班 级  | 六年级  | |||||||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村二组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||||||
父亲  | 曹青学  | 务农  | 一般  | |||||||||||||||||||||||||
母亲  | 苏吉涛  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||||||
奶奶  | 朱兴枝  | 务农  | 尘肺病  | |||||||||||||||||||||||||
姐姐  | 曹会萍  | 学生  | 健康  | |||||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 靠父亲在镇上打临工,以及母亲在家务农的微薄收入  | |||||||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||||||
基本生活费  | 100元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||||||
学生自述  | 居住环境差,家庭困难,姐妹两人都在上学,家里压力大  | |||||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||||||
A  | B  | B  | B  | B  | ||||||||||||||||||||||||
老师评语  | ||||||||||||||||||||||||||||
调查老师  | 熊太平  | 电话  | 日期  | 2014.09.30  | ||||||||||||||||||||||||
家长签字  | 曹青学  | 电话  | 日期  | 2014.09.30  | ||||||||||||||||||||||||
学校负责人  | 彭发田  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 郑哲  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | 2014.10.12  | |||||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 奶奶患有尘肺病,双户女,都在上学,居住条件差。感觉农村的女孩要是不上学就没别的出路了,希望好心人给与帮助!!  | |||||||||||||||||||||||||||

 
