学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401072
|    姓 名  | 高昌龙  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2005.11  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 四年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村五组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父子  | 高荣发  | 务农  | 尘肺病  | |||||||||||||||||||||
母子  | 吕瑞恒  | 务农  | 健康  | 700元/月  | ||||||||||||||||||||
兄弟  | 高昌胜  | 学生(就读安坪小学)  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 仅靠父亲外出打工维持生计  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | ■是 □否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 160元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 家住偏僻山村,交通不便,土墙石板房两间半,人多劳少,上学人数多。  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | A  | 
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老师评语  | 该生学习认真刻苦,成绩很好,思想品德好。  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 
  | 电话  | 
  | 日期  | 2014.10.18  | |||||||||||||||||||
家长签字  | 吕瑞恒  | 电话  | 日期  | 2014.10.18  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | 2014.10.18  | |||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 卜飞龙  | 电话  | 187 1070 9005  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家住3间土房并且漏水,生活确实困难。  | |||||||||||||||||||||||



