学生基本情况调查/申请表
编号：SX-SZC-1401075
| 姓 名 | 任少娥 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2003.04 |
| ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村五组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 任能庆 | 务农 | 差 | |||||||||||||||||||||
母女 | 蔡定琴 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐妹 | 任静 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 任少林 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 仅靠母亲种地维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家住偏僻山村，交通不便，人多劳少，上学人数多。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习成绩优异，品德高尚。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 任能庆 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 187 1070 9005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住3间房，父亲刚做完手术在家恢复，所有的体力活由母亲一人承担。 | |||||||||||||||||||||||
支持您喜欢
查询我的