学生基本情况调查/申请表
编号：SX- SZC-1401081
| 姓 名 | 曹顺花 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.01 | | |||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 二年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村 | 邮编 | 711506 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 曹先进 | 务农 | 差 |
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母亲 | 杨耀娟 | 务农 | 差 |
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姐姐 | 曹顺检 | 初中辍学 | 健康 |
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奶奶 |
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| 腿有病 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 父母亲因常年劳作身体状况很差，均为腰间盘突出，无法从事重体力劳动。在家务农。无低保 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
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老师评语 | 该生学习成绩很优异，家庭贫困，望爱心人士给予资助 | ||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王老师 | 电话 |
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家长签字 | 曹先进 | 电话 |
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学校负责人 | 刘明德 | 电话 |
| 日期 |
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走访志愿者 | 王新军 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 三间土房，陈旧不堪，生活条件很差。家里的墙上有很多孩子的奖状。 | ||||||||||||||||||||||
资助人：曹颖。 资助时间：2014.12.8
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