学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401082
|    姓 名  | 褚贵榕  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2004.1  | 
  | |||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 五年级  | ||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇白树村  | 邮编  | 711505  | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||
父亲  | 褚付兵  | 务农  | 一般  | ||||||||||||||||||||
母亲  | 蔡克艳  | 务农  | 差  | 无  | |||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 父亲身体状况差,无法做重体力活,基本无经济来源。无低保  | ||||||||||||||||||||||
获奖情况  | |||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
学生自述  | 
  | ||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | A  | 
  | ||||||||||||||||||
老师评语  | 学习认真,成绩优异,上进心强  | ||||||||||||||||||||||
调查老师  | 王超  | 电话  | 
  | 日期  | 2014.11.7  | ||||||||||||||||||
家长签字  | 蔡克艳  | 电话  | \日期  | 2014.10.9  | |||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家住两间土木结构房,路途遥远,无法通车,步行山路将近两个小时。大女儿早夭,母亲精神状态不佳  | ||||||||||||||||||||||

 
