学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401083
|    姓 名  | 党佳林  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2006.10  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 三年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
爷孙  | 党银华  | 务农  | 胃病腰腿病  | |||||||||||||||||||||
祖孙  | 谢付珍  | 务农  | 头痛  | |||||||||||||||||||||
父子  | 党桂祥  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
母子  | 彭喜珍  | 务农  | 颈椎病  | |||||||||||||||||||||
兄妹  | 党佳慧  | 学生  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 因家住高山路远,交通不便,爷爷奶奶常年有病,妈妈在外租房送我和妹妹上学,爸爸一人外出打工,无固定收入。  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 ■否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 160元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 
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成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
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老师评语  | 
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调查老师  | 
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家长签字  | 彭喜珍  | 电话  | 日期  | 
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学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 卜飞龙 18710709005  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家里离学校特别远,30多里路,全靠父母,爷爷奶奶身体不好,常有医疗支出,父亲一人在外打工供养全家,外公婆也靠父亲供养,独家独户,农作物常被野兽掠食,学生本人勤劳,懂事,母亲还常租房照看,周末母亲还得回家侍奉爷爷奶奶。  | |||||||||||||||||||||||



