学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401084
|    姓 名  | 范欣欣  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2006.9  |    
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 3年级1班  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇柏树村  | 邮编  | 711505  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
母亲  | 朱婷婷  | 务农  | 气管炎  | |||||||||||||||||||||
外婆  | 卻成秀  | 腰椎,胃病  | ||||||||||||||||||||||
外公  | 肾炎  | |||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 靠母亲偶尔外出打工。无低保  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 
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成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | A  | 
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老师评语  | 该生家庭贫困,但是孩子自强奋进,学习成绩良好  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 王老师  | 电话  | 
  | 日期  | 
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家长签字  | 卻成秀  | 电话  | 日期  | 2014.10.18  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 王新军  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 单亲家庭,孩子跟随母亲生活,家里居住条件惨不忍睹,十分贫困,望给予帮助  | |||||||||||||||||||||||
资助人:安琪儿 资助时间:2014.12.5



