学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401086
|     姓 名  | 高嗣鑫  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2004.12  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 五年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
祖孙  | 高昌根  | 务农  | 腿残疾、耳聋  | |||||||||||||||||||||
父子  | 高宗银  | 务农  | 左眼失明、高血压  | |||||||||||||||||||||
母子  | 王明琴  | 务农  | 腰间盘突出  | |||||||||||||||||||||
兄弟  | 高嗣波  | 健康  | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 种田维持生计  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | ■是 □否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 160元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 家靠种地为生,家庭主心骨都有病。  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | A  | ||||||||||||||||||||
老师评语  | ||||||||||||||||||||||||
调查老师  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
家长签字  | 高宗银  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 卜飞龙18710709005  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 父亲左眼残疾,哥哥辍学外出打工。  | |||||||||||||||||||||||



