学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401088
|    姓 名  | 高垚  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2004.4  |    | |||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 五年级  | ||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇柏树村  | 邮编  | 711505  | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||
父亲  | 高良全  | 务农  | 一般  | ||||||||||||||||||||
母亲  | 徐振兰  | 务农  | 健康  | ||||||||||||||||||||
姐姐  | 高娟  | 高二  | 健康  | ||||||||||||||||||||
奶奶  | 陈荣莲  | 无  | 极差  | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 全家人靠务农,有少量收入。无低保  | ||||||||||||||||||||||
获奖情况  | |||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
学生自述  | 家里较穷,奶奶86岁,身体不好常年吃药。家里靠种粮食为生,没有稳定的收入。  | ||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | ||||||||||||||||||||
老师评语  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 王超  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 徐振兰  | 电话  | 日期  | 2014.10.18  | |||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 学习成绩很好,家住四间土房,在高山上,不行一个多小时,路很难走。姐弟俩平时回家得帮做农活和照顾奶奶。  | ||||||||||||||||||||||



