学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401089
|    姓 名  | 黄从林  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2006.03  | 照片  | ||||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 三年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
祖孙  | ||||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 ■否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 160元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 
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成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
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老师评语  | ||||||||||||||||||||||||
调查老师  | 
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家长签字  | 
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学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 卜飞龙18710709005  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家中就两个人,奶奶和孙子,就靠奶奶一人抚养,奶奶残疾,家里离学校远,省时住宿姑姑家,姑姑家9月份泥石流废了家,姑姑家还有3个孩子。  | |||||||||||||||||||||||
资助人:吕阳 资助时间:2014.12.8


