学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401093
|    姓 名  | 万涛  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2006.8  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 二年级  | ||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇柏树村  | 邮编  | 711505  | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||
父亲  | 万得全  | 务农  | 一般  | ||||||||||||||||||||
母亲  | 倪书炎  | 务农  | 健康  | ||||||||||||||||||||
爷爷  | 万贵有  | 务农  | 腿脚不利索  | ||||||||||||||||||||
奶奶  | 李得清  | 务农  | 糖尿病脑梗  | ||||||||||||||||||||
妹妹  | 万鑫  | 中班  | 健康  | ||||||||||||||||||||
姥爷  | 万富喜  | 眼睛残疾  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 在家务农,无固定收入。无低保  | ||||||||||||||||||||||
获奖情况  | |||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 □否  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
学生自述  | 
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成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||
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老师评语  | 
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调查老师  | 王超  | 电话  | 
  | 日期  | 2014.10.6  | ||||||||||||||||||
家长签字  | 万得全  | 电话  | 日期  | 2014.10.18  | |||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 四间土房,居住条件陈旧,路途遥远。全家人靠务农有少量收入,基本属于靠天吃饭。人口众多,但是劳动力缺乏,三个老人看病花费大。  | ||||||||||||||||||||||

 
