学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401096
|    姓 名  | 向波  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2002.01  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 六年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
祖孙  | 向子后  | 务农  | 高血压  | |||||||||||||||||||||
祖孙  | 钱凤兰  | 务农  | 胃病、心脏病  | |||||||||||||||||||||
父子  | 向开金  | 务农  | 高血压  | |||||||||||||||||||||
母子  | 王大芝  | 务农  | 腰痛  | |||||||||||||||||||||
兄弟  | 向虎  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
兄弟  | 向康  | 参军  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 父母外出打工维持生计  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | ■是 □否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 160元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 爷爷奶奶年迈体弱,家中无劳力,父母常年在外打工,身体不好,还要支付医药费,家中石板房后墙倒塌,房梁开裂,已成危房,山高路远,交通不便。  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | A  | 
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老师评语  | 
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调查老师  | 
  | 电话  | 
  | 日期  | 
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家长签字  | 向开金  | 电话  | 日期  | 
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学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家住的离学校特别远,来回需九小时,家里人口多,但尚未有收入支持。  | |||||||||||||||||||||||



