学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401097
|     姓 名  | 谢娜  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2008.2  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 一年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇白树村  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父亲  | 谢立明  | 务农  | 残疾  | |||||||||||||||||||||
母亲  | 朱枝梅  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
妹妹  | 谢玉  | 幼儿园  | 健康  | |||||||||||||||||||||
弟弟  | 谢正林  | 一岁  | 健康  | |||||||||||||||||||||
爷爷  | 差  | |||||||||||||||||||||||
奶奶  | 张发连  | 差  | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 种植8亩地,母亲打零工补贴家用。无低保  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | 否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 我家里很多人,但是没有钱,我想上学  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
老师评语  | ||||||||||||||||||||||||
调查老师  | 王老师  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
家长签字  | 谢立明  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 王新军  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家住三间土房,父亲肢体残疾,家庭贫困。  | |||||||||||||||||||||||
资助人:天津——捷安特王成



