学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401099
|    姓 名  | 徐于杰  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2003.10  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 六年级  | ||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇白树村  | 邮编  | 711505  | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | ||||||||||||||||||
父亲  | 徐正国  | 务农  | 一般  | 500元/月  | |||||||||||||||||||
母亲  | 刘高梅  | 务农  | 良好  | 无  | |||||||||||||||||||
弟弟  | 张博  | 学前班  | 健康  | 无  | |||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 父亲身体状况不佳,偶尔外出打工有少量收入;母亲在家务农;无低保  | ||||||||||||||||||||||
获奖情况  | |||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | ||||||||||||||||||||
学生自述  | 家里无劳动力,打工回来挣得钱很少  | ||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | |||||||||||||||||
A  | A  | A  | A  | A  | 
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老师评语  | 该生学习成绩优异,待事认真  | ||||||||||||||||||||||
调查老师  | 王超  | 电话  | 
  | 日期  | 
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家长签字  | 徐正国  | 电话  | 日期  | 2014.10.10  | |||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家里住三间破土房,年久失修,父亲身体不好,不能做重活,家里无劳动力,养猪一头,生活艰难  | ||||||||||||||||||||||



