学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401100
|    姓 名  | 张长平  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2005.01  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 四年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
母亲  | 高辞芳  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
父亲  | 张贵成  | 务农  | 尘肺病  | |||||||||||||||||||||
祖父  | 张世凤  | 务农  | 心脑血管病  | |||||||||||||||||||||
妹妹  | 张长裙  | 健康  | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 种地为生,靠母亲偶尔外出打零工  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 
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成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
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老师评语  | 该生学习认真,思想品德好,成绩优异  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 王老师  | 电话  | 
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家长签字  | 高辞芳  | 电话  | 日期  | 
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学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 王新军  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家里两件土房,全靠母亲一人打理。居住条件一般,路途遥远  | |||||||||||||||||||||||



