学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401103
姓 名  | 罗静  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2002.01  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学  | 班 级  | 一年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 镇安县柴坪镇柴坪镇  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父亲  | 罗下富  | 务农  | 脾脏做了手术  | 
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母亲  | 肖唐珍  | 务农  | 一般  | 
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爷爷  | 罗吉善  | 
  | 常年吃药  | 
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奶奶  | 李胜莲  | 
  | 常年吃药  | 
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哥哥  | 罗锦涛  | 上小学  | 健康  | 
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家庭经济收入及其主要来源  | 经济收入主要靠务农,种植核桃。父亲做过手术,不敢做重体力活  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | 
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是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 想读书,但是家里太穷。  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
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老师评语  | 
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调查老师  | 
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家长签字  | 罗下富  | 电话  | 日期  | 2014.10.17  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 刘明德  | 电话  | 
  | 日期  | 
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走访志愿者  | 潘龙  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | 2014.10.25  | |||||||||||||||||||
走访志愿者调查手记  | 该生今年12岁,上一年级,是因为之前亲生父亲早逝,母亲一人无力承担上学费用。去年母亲再嫁,得以让孩子开始上学读书。  | |||||||||||||||||||||||
资助人:西安——李作伟



