学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500240
姓 名  | 陈欣怡  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2008.10  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省安康市旬阳县石门镇石门村村小学  | 班 级  | 一年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省安康市旬阳县石门镇  | 邮编  | 725751  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父女  | 陈永财  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
母女  | 汪贤丽  | 务农  | 残疾  | |||||||||||||||||||||
爷孙  | 陈估清  | 残疾  | ||||||||||||||||||||||
奶孙  | 吴传凤  | 残疾  | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 仅靠父亲偶尔外出打工以及务农维持生计。  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 ■否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 200元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | ||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
老师评语  | 按时到校,独立完成作业,遵守纪律,讲究卫生。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 电话  | 日期  | 2014.11.03  | |||||||||||||||||||||
家长签字  | 陈永财  | 电话  | 日期  | 2014.11.03  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 冯纪刚  | 电话  | 日期  | 2014.11.03  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 159 9173 3362  | 日期  | 2014.12.13  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 家里住房只有一间,土房破烂不堪,母亲无听力语言能力,爷爷奶奶也是残疾,家庭十分困难,望好心人士给予帮助。  | |||||||||||||||||||||||
资助人:江都公益沙龙 资助时间:2015年03月24日



