学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500252
姓 名  | 许艺严  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2008.04  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省安康市旬阳县石门镇楼房小学  | 班 级  | 一年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省安康市旬阳县石门镇  | 邮编  | 725751  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父子  | 许定贵  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
姐弟  | 许湘  | 石门初级中学  | 健康  | |||||||||||||||||||||
祖孙  | 蒋兰香  | 务农  | 良好  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 ■否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 200元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | ||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
90  | 95  | |||||||||||||||||||||||
老师评语  | 聪明好学,活泼好动,诚实正直。  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 郑恩禄  | 电话  | 日期  | 2014.11.03  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 许定贵  | 电话  | 日期  | 2014.11.03  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 冯纪刚  | 电话  | 日期  | 2014.11.03  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 159 9173 3362  | 日期  | 2014.12.13  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 母亲一场意外去世,父亲一人在外打工维持家用,姐弟二人上学,平时照顾奶奶。  | |||||||||||||||||||||||
资助人:江都公益沙龙 资助时间:2015年3月23日



